Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT – BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế được áp dụng đối với người Việt Nam. Trong đơn, ngoài những thông tin cá nhân, bạn cần kèm theo một số hồ sơ cần thiết, dưới đây là mẫu đơn chúng tôi muốn giới thiệu đến mọi người.

PHỤ LỤC 1

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT – BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

——————————–

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———————-

     …………., ngày…….tháng……năm………….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………………………………………………………….

Họ và tên:………………………………………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay:…………………………………………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………………..Ngày cấp: ……………. Nơi cấp:……………

Điện thoại: ………………………………………….  Email ( nếu có):…………………………………………….

Văn bằng chuyên môn:………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn

2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành

3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)

4. Sơ yếu lý lịch

5. Hai ảnh 04cm x 06cm

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)

Hướng dẫn cách ghi đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh

– Kính gửi: ghi tên nơi cấp chứng chỉ hành nghề cho bạn.

– Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên người làm đơn.

– Ngày, tháng, năm sinh: ghi rõ ngày tháng năm sinh của người đó.

– Chỗ ở hiện nay: ghi cụ thể địa chỉ nơi người đó đang sinh sống.

– Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………………Ngày cấp: ……………. Nơi cấp:……………ghi rõ số chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu, ngày tháng năm cấp và nơi cấp loại giấy tờ đó.

– Điện thoại: ……………………………..Email ( nếu có):…………….ghi rõ số điện thoại và email có thể liên lạc được khi cần, nếu không có email thì không cần ghi.

– Văn bằng chuyên môn: ghi rõ tên văn bằng chuyên môn liên quan đến việc khám chữa bệnh.

– Người làm đơn xem và chuẩn bị các giấy tờ kèm theo bên dưới, giấy tờ nào có thì đánh dấu X vào ô bên cạnh.

– Người làm đơn kí và ghi rõ họ tên.

 

---